慢阻肺急性加重，如何应用抗菌药物？

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是慢性阻塞性肺疾病患者死亡与疾病进展的主要诱因。《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2023年修订版）》提出AECOPD新的定义、严重程度分级与分级诊疗方案，细化了抗菌药物经验性选择建议，对支气管舒张剂及糖皮质激素的使用、呼吸支持与氧疗策略等方面也进行了更新调整。关于AECOPD的抗菌药物治疗，共识主要涉及以下内容。

抗菌药物的应用

➤抗菌药物应用指征

（1）呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓性3种症状同时出现；

（2）仅出现其中2种症状，但包括痰液变脓性；

（3）严重的急性加重，需要有创机械通气或NIV。

• 如果只有2种加重症状，但无痰液变脓性或者只有1种急性加重的症状时，一般不建议应用抗菌药物。

• 住院AECOPD患者应在抗菌药物使用前送检痰或气管吸取物（机械通气患者）行微生物培养，无脓性痰液患者不推荐常规痰培养，阳性率低且结果常不可靠。

• 对AECOPD门诊患者，尤其是频繁急性加重患者，推荐使用抗菌药物。

➤抗菌药物的应用途径和时间

药物治疗的途径（口服或静脉给药）取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，最好给予口服治疗。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。

抗菌药物的推荐治疗疗程为5～7 d，严重感染、合并肺炎、支气管扩张症等适当延长抗菌药物疗程至10～14 d。

➤初始抗菌治疗的建议

AECOPD患者通常可分成2组。A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素；B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。

B组包括：（1）近期住院史。（2）经常（＞4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史。（3）气流阻塞严重（稳定期FEV1%pred＜30%）。（4）应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松＞10 mg/d）。

➤AECOPD初始经验性抗感染药物的选择

（1）对于无铜绿假单胞菌感染危险因素的患者，主要依据AECOPD严重程度、当地耐药状况、费用负担和依从性综合决定，可选用阿莫西林/克拉维酸、左氧氟沙星或莫西沙星。

（2）对于有铜绿假单胞菌等革兰阴性菌感染危险因素的患者，可选用环丙沙星或左氧氟沙星足够剂量口服。重症患者选择环丙沙星和（或）有抗铜绿假单胞菌活性的β内酰胺类抗菌药物，联合氨基糖苷类抗菌药物静脉滴注。

我国AECOPD住院患者静脉使用抗菌药物非常普遍，经验性抗菌药物选择级别偏高，影响因素复杂，值得关注。

➤初始抗菌治疗的疗效

抗菌治疗既要关注患者的短期疗效，如迅速改善患者症状，改善肺功能，缩短康复时间；又要尽量减少慢阻肺患者未来急性加重的风险，减少AECOPD的频度，延长2次发作的间期，将下呼吸道细菌负荷降低到最低水平。

长期应用广谱抗菌药物和糖皮质激素易引起深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采取有效诊断措施。

➤经验性抗病毒治疗的问题

不推荐 AECOPD 患者进行经验性抗流感病毒治疗，包括鼻病毒。仅仅在出现流感症状（发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）时间 ＜ 2 d 并且正处于流感暴发时期的 AECOPD 高危流感患者方可尝试使用，如神经氨酸酶抑制剂等。

以上内容摘自：慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组. 慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2023 年修订版）[J]. 国际呼吸杂志.2023,43(2)：132-149.

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